登録児童情報

メールアドレス 登録児童氏名（ふりがな） 登録児童氏名 性別 選択してください男女 生年月日 郵便番号 住所 通所園・学校(学童クラブ） かかりつけ医

保護者情報

父親氏名（ふりがな） 父親氏名 父親TEL 勤務先 勤務先TEL 母親氏名（ふりがな） 母親氏名 母親TEL 勤務先 勤務先TEL

生育歴

妊娠中の異常 選択してください無有 出産時の異常 選択してください無有 出生体重（g） 在胎週数（週）

既往歴

熱性けいれん 選択してください無有 初回発症月日 最終発症月日 医師の指示・対応 その他の既往歴 医師の指示・対応

アレルギー情報

食物アレルギー 選択してください無有 薬物アレルギー 選択してください無有 その他のアレルギー 選択してください無有 症状や制限の程度、発作時の対応等を具体的に記入してください

予防接種歴

小児用肺炎球菌 選択してください未1回目2回目3回目追加 Ｂ型肝炎 選択してください未接種1回目2回目3回目 四種混合 選択してください未接種1回目2回目3回目追加 インフルエンザ菌ｂ型 (Hib) 選択してください未接種1回目2回目3回目追加 五種混合 選択してください未接種1回目2回目3回目追加 ロタウイルス 選択してください未1回目2回目3回目 ＢＣＧ 選択してください未済 麻疹・風疹 選択してください未Ⅰ期Ⅱ期 水痘 選択してください未1回目2回目 日本脳炎 選択してください未1回目2回目追加 おたふくかぜ（任意） 選択してください未1回目2回目