登録児童情報

メールアドレス 登録児童氏名（ふりがな） 登録児童氏名 性別 選択してください 男 女 生年月日 郵便番号 住所 通所園・学校 TEL かかりつけ医

保護者情報

　　　　　　父親氏名（ふりがな） 父親氏名 TEL 勤務先 勤務先TEL 　　　　　 母親氏名（ふりがな） 母親氏名 TEL 勤務先 　　　　　　勤務先TEL

生育歴

妊娠中の異常 選択してください 無 有 出産時の異常 選択してください 無 有 出生体重（g） 在胎週数（週）

既往歴

疾患① 選択してください 無 喘息 アトピー性皮膚炎 疾患② 選択してください 無 熱性けいれん てんかん 初回 最終 その他の既往歴 医師の指示 対応方法

アレルギー情報

食物アレルギー 選択してください 無 有 薬物アレルギー 選択してください 無 有 その他のアレルギー:
選択してください 無 有



症状や制限の程度、発作時の対応等を具体的に記入してください:

予防接種歴

小児用肺炎球菌 選択してください 未 1回目 2回目 3回目 追加 Ｂ型肝炎 選択してください 未接種 1回目 2回目 3回目 四種混合 選択してください 未接種 1回目 2回目 3回目 追加 インフルエンザ菌ｂ型(Hib) 選択してください 未接種 1回目 2回目 3回目 追加 五種混合 選択してください 未接種 1回目 2回目 3回目 追加 ロタウイルス 選択してください 未 1回目 2回目 3回目 ＢＣＧ 選択してください 未 済 麻疹・風疹 選択してください 未 Ⅰ期 Ⅱ期 水痘 選択してください 未 1回目 2回目 日本脳炎 選択してください 未 1回目 2回目 追加 おたふくかぜ（任意） 選択してください 未 1回目 2回目